Psikiyatri muayenehanesi için ruhsal durum ve ölçek takibi
Psikiyatri görüşmesi uzun ve anlatıya dayalıdır; kayıt ise hem ayrıntılı hem korunaklı olmalıdır. Muayena psikiyatri şablonu ruhsal durum muayenesini görünüm ve davranış, duygudurum ve duygulanım, düşünce, algı, içgörü ve risk değerlendirmesi başlıklarına ayırır. Ölçek skorları her görüşmede ayrı alanda tutulur, tedavi yanıtı grafik olarak izlenir. Klinik içerik yalnız tedavi eden hekimin erişimindedir.
Sık tanılar
- F32.0Hafif depresif epizod
- F32.1Orta depresif epizod
- F33.1Yineleyen depresif bozukluk, şimdiki epizod orta
- F41.0Panik bozukluğu (epizodik paroksismal anksiyete)
- F41.1Yaygın anksiyete bozukluğu
- F42.2Karışık obsesif düşünceler ve eylemler
- F43.1Travma sonrası stres bozukluğu
- F51.0Organik olmayan uykusuzluk
Ölçüm ve skor alanları
- PHQ-9 toplam puanı ve şiddet aralığı
- GAD-7 toplam puanı ve şiddet aralığı
- Uyku süresi (saat)
- İştah
- İşlevsellik düzeyi
- Risk değerlendirmesi
Hazır cümleler
- /Yaşında gösteriyor, öz bakımı yerinde, göz teması kuruyor.
- /Duygudurum anksiyöz.
- /Pasif ölüm isteği; aktif plan/girişim yok, koruyucu etkenler mevcut.
- /SSRI başlandı; 4 hafta sonra yanıt ve yan etki değerlendirmesi.
Görüşme ve ruhsal durum muayenesi
Hekim öyküyü serbest metinle yazar, ruhsal durum muayenesini ise başlık başlık doldurur: "Duygudurum depresif, duygulanım kısıtlı", "Psikomotor yavaşlama", "İçgörü kısmi". Uyku süresi, iştah ve işlevsellik seçim alanlarıdır; böylece kontrol görüşmelerinde değişim tek satırda görülür. Risk değerlendirmesi ayrı ve zorunlu bir bölümdür; ölüm düşüncesi, plan ve koruyucu etkenler açıkça kaydedilir.
Ölçekler ve tedavi yanıtı
Depresif belirtiler için PHQ-9, kaygı belirtileri için GAD-7 görüşmede uygulanabilir; puan otomatik toplanır ve şiddet aralığı yanında gösterilir. Skorlar her kontrolde trend grafiğine eklenir. Antidepresan başlanan hastada plan kalıbı dört hafta sonra yanıt ve yan etki değerlendirmesi önerir; kontrol randevusu takvime düşer. Psikoterapiye yönlendirme ve uyku hijyeni önerileri hazır plan satırlarıdır.
Gizlilik ve reçete güvenliği
Sekreter ve muhasebe rolleri randevu ve tahsilatı görür, klinik notu, tanıyı ve reçeteyi görmez; çok hekimli muayenehanede psikiyatri notları diğer hekimlere de kapalı tutulabilir. Her erişim işlem günlüğüne yazılır. Reçetede ilaç-ilaç etkileşimleri denetlenir: SSRI ile antikoagülan ya da NSAİİ birlikteliğinde kanama riski, QT uzatabilen bir etken maddede son QTc değeri uyarı olarak çıkar. Kurallar örnektir, karar hekimindir.