Dahiliye muayenehanesi için kronik hasta takibi
İç hastalıkları muayenehanesinin günü büyük ölçüde aynı hastaların yeniden gelişinden oluşur: diyabet, hipertansiyon, dislipidemi, tiroid. Muayena dahiliye şablonu bu tekrarı hızlandırmak için kurgulanmıştır. Hasta dosyası açıldığında son 12 ayın özeti, aktif ilaçlar, alerji şeridi ve HbA1c, LDL, eGFR kıvılcım grafikleri aynı ekrandadır. Hekim yalnız bugün değişeni yazar; önceki muayene, tetkik ve reçete zinciri zaten bağlıdır.
Sık tanılar
- I10Esansiyel (primer) hipertansiyon
- E11.9Tip 2 diabetes mellitus, komplikasyonsuz
- E78.0Saf hiperkolesterolemi
- E03.9Hipotiroidi, tanımlanmamış
- K21.9Gastroözofageal reflü hastalığı, özofajitsiz
- D50.9Demir eksikliği anemisi, tanımlanmamış
- E55.9D vitamini eksikliği, tanımlanmamış
- K76.0Yağlı karaciğer, başka yerde sınıflanmamış
Ölçüm ve skor alanları
- Parmak ucu kan şekeri (mg/dL)
- Ev tansiyon ortalaması
- Son 3 ayda hipoglisemi atağı
- Diyet uyumu ve haftalık egzersiz süresi
- Diyabetik ayak muayenesi (monofilaman, nabız, deri)
- eGFR (CKD-EPI 2021) ve VKİ
Hazır cümleler
- /Solunum sesleri bilateral eşit, ral/ronküs yok.
- /Bilateral pretibial +1 ödem.
- /Ayakta monofilaman duyusu azalmış.
- /Mevcut tedaviye devam; 3 ay sonra HbA1c ile kontrol.
Kontrol muayenesinin akışı
Sekreter hastayı kabul ettiğinde hemşire vital bulguları ve parmak ucu kan şekerini girer; değerler kokpite düşer. Hekim ev tansiyon ortalamasını, son üç aydaki hipoglisemi ataklarını, diyet uyumunu ve haftalık egzersiz süresini ayrı alanlara işler. Sistem bazlı fizik muayene satırları "doğal" olarak hazır gelir; yalnız farklı bulunan sistem açılıp düzenlenir. Plan bölümünde "Mevcut tedaviye devam; 3 ay sonra HbA1c ile kontrol" gibi kalıplar tek tuşla eklenir ve kontrol tarihi takvime öneri olarak düşer.
Diyabetik ayak ve takip protokolü
Diyabet tanılı hastada şablon, yılda bir kez yapılması gereken ayak muayenesini ayrı bir bileşen olarak açar: monofilaman duyusu, ayak nabızları, deri bütünlüğü ve deformite. Sonuç, bir sonraki muayenede karşılaştırılmak üzere saklanır. Takip protokolü HbA1c, lipid profili, idrar albümin/kreatinin oranı, eGFR ve göz dibi kontrolünün son tarihlerini izler; süresi geçen her kalem dosyanın "dikkat" maddelerinde ve gecikmiş kontrol raporunda görünür.
Karar desteği ve raporlar
Dahiliyede en sık tetiklenen kural böbrek dozudur: eGFR değeri CKD-EPI 2021 formülüyle hesaplanır, metformin gibi böbrek işlevine göre ayarlanan etken maddelerde reçete satırında gerekçeli uyarı çıkar. Aynı etken maddenin iki ayrı ilaçla yazılması ve ileri yaşta uygunsuz ilaç örnekleri de denetlenir. Uyarılar örnek kurallardır, karar hekimindir. Raporlar ekranında HbA1c hedef dışı hastalar, kontrolü geciken kronik hastalar ve tanı bazlı hasta sayıları süzülebilir.
- Böbrek dozu: eGFR eşiğine göre gerekçeli uyarı
- Yinelenen etken madde ve ilaç-alerji denetimi
- Gecikmiş kontrol ve hedef dışı değer listeleri